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實施全程營養治療 發揮價值醫療作用—石漢平
2021-05-25 10:01

  作者:首都醫科大學附屬北京世紀壇醫院 石漢平

  營養不良的危害、營養治療的作用已經得到越來越多的研究證實,也因而被日益重視。有研究顯示,美國2009—2014年間每年因中風、慢阻肺、冠心病心衰、乳腺癌、癡呆、骨骼肌紊亂、抑郁及結直腸癌8種疾病相關性營養不良的直接醫療費用為155億美元,人均48美元;上述8種疾病的年均總負擔(直接醫療費用+間接醫療費用)為1567億美元,人均508美元。歐洲2009年疾病相關性營養不良的直接醫療費用為310億歐元。

  在我國,15種疾病營養不良導致的直接死亡為40萬人/年,營養不良的直接醫療費用為665億美元/年。一項美國研究顯示,住院期間口服營養補充者平均住院時間縮短2.3 d、醫療費用節約4734美元,下降幅度分別高達21%和22%;與沒有口服營養補充的患者相比,二者差異顯著。荷蘭全國社區疾病相關性營養不良老年患者研究顯示,口服營養補充可為國家年節約1300萬歐元,節省幅度為18.9%。根據美國腸外腸內營養學會2020年發布的官方報告,營養治療每年可為胰腺炎等5種疾病患者節約5.8億美元直接醫療費用。

  筆者以平均降幅為20%測算,在我國若實施營養治療,每年可以節約直接醫療費用11 599億元,計算依據為我國2018年總醫療費用57 998億元×20%。由上可見,營養治療具有雙重效益,不僅顯著改善臨床結局,而且顯著節約醫療費用。本文提出對患者從以下4個方面實施全程營養治療。

  時間前移:實施預營養治療,做好營養儲備

  傳統上,對疾病圍治療期(包括圍手術期、圍化療期、圍放療期)的營養治療是強調入院之后的營養治療,強調患者出現營養不良之后才給予營養治療。研究發現,患者入院前的預康復(主要措施是口服營養補充和身體活動)可以顯著減少治療并發癥、提高治療效果、縮短住院時間、節省醫療費用。因此,建議對高齡老人、大手術及任何疾病導致的營養攝入不足的患者,在疾病開始治療前就實施預營養治療,做好營養儲備。

  意大利2020年的一項研究顯示,無論是對進展期還是早期腫瘤患者,與延期營養治療(患者出現營養不良之后才開始營養治療)相比,早期接受營養治療的患者的生存時間顯著延長。該研究提示,對于腫瘤患者不應等到出現營養不良才開始營養治療,而是強調早期營養治療。

  中國抗癌協會腫瘤營養專業委員會最新研究發現,內臟實體瘤患者,特別是胰腺癌、胃癌、食管癌、肝癌、結直腸癌等消化系統腫瘤患者營養不良發生率高、程度重、時間早,因此對上述腫瘤患者特別強調早期營養治療,即在腫瘤確診后馬上開始口服營養補充。

  療程延長:建立HHH模式,實施終身營養治療

  患者尤其是慢病患者,包括腫瘤患者的營養治療療程應該由住院治療期間(hospitalization,H)向家居期間(home stay,HS)、寧養期間(hospice,H)延長,建立HHH模式,實施終身(lifelong,LL)營養治療。腫瘤患者的住院治療時間是短暫的,更長的時間是居家,而營養問題伴隨腫瘤患者的一生,所以,要終身關注營養問題,中國腫瘤營養治療指南推薦腫瘤患者終身堅持口服營養補充。

  為什么腫瘤患者家居期間仍然強調營養治療?日常習慣性飲食能否滿足營養需求?是否需要額外營養補充?研究者調查了70例青年腫瘤患者,平均年齡(40.2±1.82)歲,發現71.4%患者存在營養問題,62.9%患者只吃了一半的食物,45.7%患者自主吃飯困難,30%患者食欲下降,27%患者惡心,14.3%患者吞咽困難。提示腫瘤患者需要日常飲食以外的營養補充劑,同時需要他人協助攝食。

  對進展期腫瘤患者乃至寧養期間的腫瘤患者是否應該實施營養治療,回答是肯定的。有研究對預期生存時間只有6個月的晚期胃癌患者實施營養治療,發現顯著延長了這些患者的生存時間。

  空間拓展:建立HCH分級營養治療模式

  慢病患者特別是腫瘤患者營養治療的空間應該由醫院(hospital,H)向社區(community,C)、家庭(home,H)延展,建立HCH分級營養治療模式。

  落實分級營養治療,明確醫院、社區及家庭在營養治療中的不同作用與責任,把慢病營養治療的重點放到社區。醫院負責嚴重營養不良患者的營養治療,尤其是精準營養治療、腸外營養。社區主要負責營養宣教、輕/中度營養不良患者的營養治療、管飼。家庭重點是保持生活方式,口服營養補充。

  基于社區、家庭的營養健康管理是一種經濟、高效的管理模式。薈萃分析提示:基于社區和家庭的身體活動干預可以有效防止老年腫瘤患者的體能下降,從而提高生活質量。社區營養健康管理的核心內容是營養教育與咨詢,它們在改變居民的攝食行為上發揮著重要作用。研究報告顯示,50%的紐約市民每天只攝入2~3份蔬菜、水果,接受營養教育后蔬菜、水果攝入量顯著增加。而每天攝入5份蔬菜、水果可以降低糖尿病、心血管疾病及腫瘤等多種慢病的風險。

  外延擴大:建立PTR全程營養治療模式

  營養對人類疾病的作用可以分為預防、治療及康復三個范疇。傳統的營養治療只關注患者疾病發生之后的治療(treatment,T),理想的營養治療應該由單純的疾病治療向疾病預防(prevention,P)、疾病康復(rehabilitation,R)延擴,建立PTR全程營養治療模式。最充分地發揮營養治療在慢病(包括腫瘤)一級預防、二級預防及三級預防中的核心作用。

  眾多的研究已經證實了營養治療在疾病預防中的重要作用。病例對照研究發現,遵循基于營養的腫瘤預防指南,養成健康生活方式習慣,可以有效減少常見惡性腫瘤的發病率。世界癌癥研究基金會/美國癌癥研究所腫瘤預防評分每增加1分,結直腸癌發病風險減少25%、乳腺癌風險減少15%。

  康復期患者特別是腫瘤康復期患者營養治療的重點是體重維護,每周一次相同時間的體重測量非常重要,推薦清晨起床排空大小便后、穿單衣測量并記錄,任何不明原因的體重下降>2%都應該到醫院接受專業咨詢,因為體重下降往往是腫瘤復發和轉移的一個強烈信號。建議每3~6個月到醫院接受專業營養評估一次。互聯網技術及虛擬技術近年來也越來越多地應用于營養健康指導,對康復期患者更好地實施營養治療發揮了有益作用。

  總結

  全程營養治療的核心理念是要求把營養治療由醫院內延伸到醫院外,即家庭營養治療。措施包括改變觀念、還營養為一線治療、把營養狀況作為基本生命體征納入常規檢查、提高營養診斷率及治療率。目的是提高疾病治療效果、減少再入院率、節約醫療費用,最充分地發揮營養治療的價值醫療作用。

  如何實施家庭營養治療是一個重要問題。研究發現,擁有腫瘤協調員的患者,獲得的疾病治療知識、營養教育、身體活動忠告更多,生活質量更好,與那些僅有家庭健康護士或家庭健康助理的患者相比,差異非常顯著。這個研究為我國正在建立的家庭醫生制度提供了重要參考。專業化的疾病管理師或協調員可能是一個努力的方向,老人、女性、教育程度及社會經濟地位較低的人群應該是關注的重點。此外,特殊醫學用途配方食品或腸內營養劑的口服營養補充被公認是補充營養需求的理想方法。

  文章來源于中華醫學信息導報 ,作者石漢平

(作者:admin)

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